Clopidogrel
| Bewijsniveau: L2 | Voorspelde indicaties: 8 |
Inhoudsopgave
Clopidogrel: Van acuut coronair syndroom naar migraine
Samenvatting in één zin
Clopidogrel is een plaatjesremmer (P2Y12-remmer) die oorspronkelijk wordt gebruikt bij acuut coronair syndroom, intracraniële embolie en ST-elevatie-myocardinfarct. Het TxGNN-model voorspelt dat het werkzaam kan zijn bij migraine (de hoogst scorende voorspelling is migraine met hersenstamaura; de best onderbouwde is migraine disorder). Hiervoor zijn 6 klinische onderzoeken en 20 publicaties gevonden, waaronder gerandomiseerde studies, vooral bij patiënten met een persisterend foramen ovale (PFO) of na sluiting van een atriumseptumdefect (ASD).
Snel overzicht
| Item | Inhoud |
|---|---|
| Oorspronkelijke indicatie | Acuut coronair syndroom, intracraniële embolie, ST-elevatie-myocardinfarct (afkomstig uit de kennisgraaf; de vergunningstekst in Nederland bevat geen indicatietekst) |
| Voorspelde nieuwe indicatie | Migraine (migraine disorder; zie ook de voorspelling migraine met hersenstamaura) |
| TxGNN-voorspellingsscore | 99,44% (migraine disorder); 99,44% (migraine met hersenstamaura) |
| Bewijsniveau | L2 |
| Marktstatus in Nederland | Alleen doorgehaald (geen geldige vergunning) |
| Aantal vergunningen | 1 (doorgehaald) |
| Aanbevolen besluit | Proceed with Guardrails |
De rangorde van de voorspellingen is: 1) migraine met hersenstamaura, 2) migraine disorder, 3) artrose, 4) tendinitis, 5) myositis fibrosa, 6) idiopathische granulomateuze myositis, 7) reumatoïde artritis, 8) gevoeligheid voor artrose. Dit rapport richt zich op migraine, omdat daar het enige substantiële bewijs ligt. De overige voorspellingen worden kort besproken onder “Overige voorspelde indicaties”.
Waarom is deze voorspelling aannemelijk?
Gegevens over het werkingsmechanisme van clopidogrel zijn in de voor dit rapport verzamelde data niet beschikbaar. Op basis van bekende informatie is clopidogrel een P2Y12-plaatjesremmer: het remt de activering en aggregatie van bloedplaatjes. De werkzaamheid bij acuut coronair syndroom en bij het voorkomen van trombo-embolische gebeurtenissen is aangetoond.
Bij sommige patiënten met migraine, vooral met aura, speelt waarschijnlijk een rechts-links-shunt (zoals een PFO) een rol. Paradoxale micro-embolieën of vasoactieve stoffen uit bloedplaatjes (bijvoorbeeld serotonine) kunnen via de shunt in de hersenen terechtkomen en een corticale depolariserende golf (cortical spreading depression) en aura uitlokken. Door de plaatjesactivatie te verminderen zou clopidogrel dit proces kunnen dempen.
Belangrijke kanttekening: het bewijs komt vooral uit populaties met PFO of na ASD-sluiting. Voor migraine met hersenstamaura specifiek is de extrapolatie indirect, en er zijn geen geregistreerde trials voor dit subtype. Resultaten bij migraine in het algemeen zijn gemengd tot bescheiden.
Klinisch onderzoek
Voor migraine disorder zijn de volgende studies gevonden:
| Studienummer | Fase | Status | Inclusie | Belangrijkste bevindingen |
|---|---|---|---|---|
| NCT00799045 | Fase 4 | Afgerond | 220 | CANOA: clopidogrel bovenop aspirine om nieuwe migraine na transcatheter-ASD-sluiting te voorkomen; directe test van clopidogrel, resultaten gepubliceerd |
| NCT05546320 | Fase 2 | Afgerond | 1000 | COMPETE: antistolling versus plaatjesremming versus gangbare migrainebehandeling bij migraine met PFO; resultaten gepubliceerd |
| NCT02938182 | Fase 4 | Onbekend | 50 | Prospectieve studie naar profylactisch effect van clopidogrel bij migraine met rechts-links-shunt; klein, status onbekend |
| NCT04946734 | Fase 3 | Actief, niet werven | 440 | SPRING: PFO-sluiting versus medicatie bij migraine; clopidogrel hooguit onderdeel van de vergelijkingsarm (indirect) |
| NCT00562289 | Fase 3 | Afgerond | 664 | PFO-sluiting versus antistolling versus plaatjesremming ter preventie van herhaalde beroerte; migraine is niet het primaire eindpunt |
| NCT04100135 | N.v.t. | Beëindigd | 7 | Studie naar een septumsluitingsdevice bij migraine; geen geneesmiddelbewijs |
Voor migraine met hersenstamaura zijn geen specifieke klinische onderzoeken geregistreerd.
Literatuurbewijs
| PMID | Jaar | Type | Tijdschrift | Belangrijkste bevindingen |
|---|---|---|---|---|
| 42526943 | 2026 | RCT (multicenter, open label) | BMJ | Werkzaamheid en veiligheid van antitrombotische behandeling ter preventie van migraine bij PFO |
| 26551304 | 2015 | RCT | JAMA | CANOA: clopidogrel plus aspirine versus aspirine alleen na ASD-sluiting |
| 32965476 | 2021 | RCT (1-jaarsresultaten) | JAMA Cardiology | Door clopidogrel gedurende 3 maanden minder nieuwe migraineaanvallen; effect op 6–12 maanden na stoppen was onbekend |
| 24836213 | 2014 | RCT (pilot) | Cephalalgia | Pilotstudie van clopidogrel als migraineprofylaxe |
| 39989443 | 2025 | Systematische review | Headache | Overzicht van de rol van antitrombotica bij migrainepreventie |
| 40144614 | 2025 | Systematische review | Indian J Thorac Cardiovasc Surg | Incidentie en behandeling van nieuwe hoofdpijn na transcatheter-ASD-sluiting |
| 32848048 | 2020 | Cohort | J Investig Med | Clopidogrel 75 mg/dag als aanvullende profylaxe bij therapieresistente migraine met PFO |
| 30478066 | 2018 | Retrospectieve review | Neurology | Off-label thienopyridinetherapie bij migraine met PFO |
| 30478067 | 2018 | Open-label pilot (ticagrelor) | Neurology | Verwante P2Y12-remmer bij refractaire migraine met PFO |
| 16103551 | 2005 | Cohort | Heart | Clopidogrel vermindert migraine met aura na sluiting van PFO/ASD |
Informatie over de Nederlandse markt
| RVG-nummer | Productnaam | Toedieningsvorm | Goedgekeurde indicatie |
|---|---|---|---|
| RVG 103071 | Clopidogrel (als hydrochloride) Sandoz 75 mg, filmomhulde tabletten | Filmomhulde tablet | Niet vermeld in de beschikbare data (vergunning doorgehaald) |
Er is geen geldige handelsvergunning meer in de verzamelde data van het CBG-MEB. Voor actuele beschikbaarheid moet de markt apart worden gecontroleerd.
Veiligheidsoverwegingen
- Contra-indicaties (afkomstig uit de kennisgraaf, niet uit de bijsluitertekst): acuut leverfalen, hepatitis, stollingsstoornis, letsel, trombocytopenische purpura, actieve maagzweer en intracraniële bloeding.
- Geneesmiddelinteracties: in totaal 888 interacties geregistreerd. Belangrijke (major) interacties onder andere met rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, pioglitazon, loperamide en repaglinide. Matige interacties onder andere met acetylsalicylzuur, morfine, bupropion, cimetidine, clarithromycine en lansoprazol.
- Bloedingsrisico: de combinatie met andere plaatjesremmers of NSAID’s verhoogt dit risico; dit vraagt extra waakzaamheid bij een migrainepopulatie.
Raadpleeg de SmPC voor volledige informatie over waarschuwingen en contra-indicaties; die tekst was niet beschikbaar in de data.
Overige voorspelde indicaties
| Indicatie | TxGNN-score | Bewijsniveau | Beoordeling |
|---|---|---|---|
| Artrose | 99,25% | L4 | Geen duidelijk mechanisme; een observationele studie suggereert juist een lager risico met ticagrelor dan met clopidogrel. Hold |
| Tendinitis | 99,17% | L5 | Alleen modelvoorspelling. Hold |
| Myositis fibrosa | 99,13% | L5 | Geen studies. Hold |
| Idiopathische granulomateuze myositis | 99,13% | L5 | Geen studies. Hold |
| Reumatoïde artritis | 99,03% | L5 | Literatuur meldt vooral clopidogrel-geassocieerde artritis, dus een veiligheidssignaal. Hold |
| Gevoeligheid voor artrose | 99,01% | L5 | Geen behandelbare klinische indicatie. Hold |
Conclusie en vervolgstappen
Besluit: Proceed with Guardrails
Onderbouwing:
- Voor migraine (vooral bij PFO of na ASD-sluiting) bestaan gerandomiseerde studies, waaronder een fase 4-studie (CANOA) en een recent gepubliceerde multicenter-RCT (BMJ 2026). De resultaten zijn echter gemengd tot bescheiden en de populatie is smal. Er zijn geen afgeronde fase 3-studies met clopidogrel voor migraine, dus L1 is niet gerechtvaardigd en het bewijsniveau blijft L2.
- Het bloedingsrisico en de grote interactielast (888) vereisen duidelijke randvoorwaarden. De Nederlandse vergunning is bovendien doorgehaald.
Om verder te gaan is nodig:
- Gegevens over het werkingsmechanisme en de volledige SmPC-waarschuwingen en contra-indicaties (momenteel ontbrekend in de verzamelde data; dit blokkeert de veiligheidsscreening).
- Een gerichte beoordeling van de resultaten van COMPETE (PMID 42526943) en CANOA, met de vraag welke subgroep (PFO/rechts-links-shunt) profiteert.
- Een bloedingsrisico- en interactiebewaking, met name voor protonpompremmers (omeprazol, esomeprazol) en NSAID’s.
- Verduidelijking van de beschikbare toedieningsroutes en van de marktstatus in Nederland (CBG-MEB), aangezien de enige vergunning is doorgehaald.
- Voor migraine met hersenstamaura: eerst subtype-specifiek onderzoek, omdat het huidige bewijs indirect is.
Disclaimer
Deze inhoud is uitsluitend bedoeld voor onderzoeksdoeleinden en vormt geen medisch advies. Klinische validatie is vereist vóór elke klinische toepassing.